Inschrijfformulier huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, specialisten en PA/VS

Ik meld mij aan voor het avondsymposium op 27 september a.s.
Voorletter*
Tussenvoegsel
Achternaam*
M/V
Functie*
Naam praktijk/instelling*
Vestigingsplaats*
Telefoonnummer*
Registratienummer*
U kunt twee paralelsessies bijwonen. In verband met een beperkt aantal plaatsen kan het zijn dat u niet geplaatst kan worden in de sessies van uw eerste en tweede keuze; wij verzoeken u daarom ook een derde keuze kenbaar te maken (plaatsing op basis van binnenkomst inschrijving):
Eerste keuze:*
Tweeke keuze:*
Derde keuze:*
Vul hier niets in a.u.b.
Contact
Ziekenhuis Tjongerschans Thialfweg 44
8441 PW Heerenveen
0513 - 685 685
Polikliniek Lemmer Van Rijgersmapark 1
8531 JA Lemmer
0514 - 568 200
Orthoradius, locatie Sportstad Abe Lenstraboulevard 23B
8448 JA Heerenveen
0513 - 685 335
Polikliniek Steenwijk Mr. Zigher ter Steghestraat 9
8331 KG Steenwijk
0513 - 685 245
De Werf Sluisdijk 30
8501 BZ Joure
0513 - 685 819