Formulier persoonsgegevens Persoonsgegevens aanvrager * verplicht veld Voornaam* Achternaam* Geboortedatum* Straatnaam + huisnummer* Postcode* Woonplaats* Telefoonnummer overdag* E-mail* Handtekening patiënt in het geval deze iemand anders machtigt Naam gemachtigde Adres gemachtigde Telefoonnummer gemachtigde Wat wilt u aanvragen?* Kopie van het medisch dossier. Rectificatie. De persoonsgegevens zoals die bij Tjongerschans bekend zijn, moeten worden gerectificeerd, aangevuld, verwijderd en/of afgeschermd. Geef aan welke gegevens u wilt wijzigen Geef een motivatie Binnen één maand na ontvangst van uw aanvraag ontvangt u bericht of we aan uw verzoek kunnen voldoen. Zo niet, dan geven we ook aan waarom dat niet kan. Uitzondering: wilt u gebruikmaken van het recht op het verwijderen van uw gegevens, dan ontvangt u na uiterlijk drie maanden een reactie. De kopie betreft het volgende dossier* Medisch dossier Verpleegkundig dossier Specialisme/afdeling* van* wijzig tot* wijzig Reden van de aanvraag (Het is handig dat u deze vraag invult (het hoeft niet, wij kunnen het u niet verplichten), dan weten wij bijvoorbeeld meteen al dat we ook een CD met beeldvormende onderzoeken op moeten sturen. De afhandeling van uw verzoek kan dan sneller gaan) Second opinion Afhandeling letselschade Anders Identificatie Laatste 4 cijfers BSN (nummer)* Laatste 4 cijfers van uw legitimatiebewijs* Soort legitimatiebewijs* Paspoort Rijbewijs Identiteitsbewijs Datum verzoek* wijzig * deze velden moet u verplicht invullen. Vul hier niets in a.u.b. verzend
