Aanvraag persoonsgegevens

Als patiënt van Tjongerschans kunt u gebruik maken van uw wettelijke rechten om uw persoonsgegevens in te zien, te wijzigen, aan te vullen of te verwijderen. Veel van uw gegevens kunt u inzien via uw eigen persoonlijke omgeving Mijntjongerschans.nl

Volstaat dit niet? Bijvoorbeeld omdat u gegevens wilt wijzigen of omdat bepaalde gegevens niet worden weergegeven in Mijntjongerschans.nl? Dan kunt u onderstaand formulier invullen. Eventuele kopieën van uw medisch dossier worden u per post of veilige e-mail toegezonden. Voor medische gegevens geldt een bewaartermijn van maximaal 20 jaar.

Formulier persoonsgegevens

Persoonsgegevens aanvrager

* verplicht veld

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

Straatnaam + huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer overdag*

E-mail*

Handtekening patiënt in het geval deze iemand anders machtigt

Naam gemachtigde

Adres gemachtigde

Telefoonnummer gemachtigde

Wat wilt u aanvragen?*

Kopie van het medisch dossier.

Rectificatie. De persoonsgegevens zoals die bij Tjongerschans bekend zijn, moeten worden gerectificeerd, aangevuld, verwijderd en/of afgeschermd.

Geef aan welke gegevens u wilt wijzigen

Geef een motivatie

Binnen één maand na ontvangst van uw aanvraag ontvangt u bericht of we aan uw verzoek kunnen voldoen. Zo niet, dan geven we ook aan waarom dat niet kan.

Uitzondering: wilt u gebruikmaken van het recht op het verwijderen van uw gegevens, dan ontvangt u na uiterlijk drie maanden een reactie.

De kopie betreft het volgende dossier*

Medisch dossier

Verpleegkundig dossier

Specialisme/afdeling*

van*

tot*

Reden van de aanvraag

Second opinion

Afhandeling letselschade

Anders

Identificatie

Laatste 4 cijfers BSN (nummer)*

Laatste 4 cijfers van uw legitimatiebewijs*

Soort legitimatiebewijs*

Paspoort

Rijbewijs

Identiteitsbewijs

Datum verzoek*

* deze velden moet u verplicht invullen.

Vul hier niets in a.u.b.