Aanvraag persoonsgegevens

Als patiënt van Tjongerschans kunt u gebruik maken van uw wettelijke rechten om uw persoonsgegevens in te zien, te wijzigen, aan te vullen of te verwijderen. Veel van uw gegevens kunt u inzien via uw eigen persoonlijke omgeving Mijntjongerschans.nl

Volstaat dit niet? Bijvoorbeeld omdat u gegevens wilt wijzigen of omdat bepaalde gegevens niet worden weergegeven in Mijntjongerschans.nl? Dan kunt u onderstaand formulier invullen. Eventuele kopieën van uw medisch dossier worden u per post of veilige e-mail toegezonden. Voor medische gegevens geldt een bewaartermijn van maximaal 20 jaar. 

 

Formulier persoonsgegevens

Persoonsgegevens aanvrager
* verplicht veld
Voornaam*
Achternaam*
Geboortedatum*
Straatnaam + huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer overdag*
Handtekening patiënt in het geval deze iemand anders machtigt
Naam gemachtigde
Adres gemachtigde
Telefoonnummer gemachtigde
Wat wilt u aanvragen?*
Geef aan welke gegevens u wilt wijzigen
Geef een motivatie
Binnen één maand na ontvangst van uw aanvraag ontvangt u bericht of we aan uw verzoek kunnen voldoen. Zo niet, dan geven we ook aan waarom dat niet kan.
Uitzondering: wilt u gebruikmaken van het recht op het verwijderen van uw gegevens, dan ontvangt u na uiterlijk drie maanden een reactie.
De kopie betreft het volgende dossier*
Specialisme/afdeling*
van*
tot*
Reden van de aanvraag*
Identificatie
Laatste 4 cijfers BSN (nummer)*
Laatste 4 cijfers van uw legitimatiebewijs*
Soort legitimatiebewijs*
Datum verzoek*
* deze velden moet u verplicht invullen.
Vul hier niets in a.u.b.