Wat doet Tjongerschans bij een calamiteit?
In Tjongerschans doen we er alles aan om onze patiënten de beste en vooral veilige zorg te bieden. Toch komt het wel eens voor dat een behandeling anders uitvalt dan voorzien. Ondanks dat alles volgens plan verloopt, kan zich een complicatie voordoen. Als er in het proces iets anders loopt dan gepland dan kan dat leiden tot een incident. Als een incident leidt tot ernstige schade voor de patiënt dan is er sprake van een calamiteit.
Een calamiteit heeft een grote impact op de betrokken patiënt(en), diens naasten en familie, en op onze zorgverleners. Daarom besteden we hier veel aandacht aan. Als er iets niet goed is gegaan, willen we niet alleen weten wát er precies niet goed is gegaan, maar vooral hoe we kunnen voorkomen dat dit nog een keer gebeurt. Zo kunnen we de zorg nog verder verbeteren. We vinden het ook belangrijk dat iedereen kan zien wat we doen in het geval van een calamiteit.
Calamiteit melden en onderzoeken
Alle mogelijke calamiteiten worden gemeld bij de directie. Binnen 48 uur volgt een startbijeenkomst. Bij deze startbijeenkomst zijn meerdere mensen aanwezig: de hoofdbehandelaar, de teamleider, het management van de afdeling, de sectormanager, de ombudsfunctionaris, geestelijke verzorging en een kwaliteitsadviseur. Volgens een vast format brengen we de situatie in kaart en besluiten we of er sprake is van een calamiteit. Daarna bespreken we de nazorg voor de patiënt en/of naasten en tot slot de nazorg voor de betrokken zorgverleners.
Indien er sprake is van een mogelijke calamiteit wordt deze gemeld aan de Inspectie voor Gezondheid en Jeugd (IGJ). Het onderzoek naar de calamiteit begint zo snel mogelijk. Hiervoor werkt de adviseur kwaliteit samen met een onderzoekscommissie. De onderzoekscommissie bestaat altijd uit twee of meer professionals die niet direct bij de casuïstiek betrokken zijn geweest. Er wordt gesproken met de betrokken zorgverleners en ook met de patiënt en/of naasten. Daarmee maken we een reconstructie van de gebeurtenissen en analyseren we deze. We willen niet alleen kijken wat er is misgegaan, maar vooral ook hoe we kunnen voorkomen dat het nogmaals gebeurt. Het gaat ons daarbij niet om het aanwijzen van een schuldige, maar om het leren van de gebeurtenissen. We maken hiervoor gebruik van de PRISMA-analyse. Dit is een systeemgerichte methode die zich richt op de achterliggende basisoorzaken die hebben bijgedragen aan het ontstaan van een calamiteit.
Betrokkenheid van patiënt en/of naasten
De inbreng van de patiënt en/of naasten bij het onderzoek is van groot belang. Zij zijn immers continu bij de ziektegeschiedenis betrokken. De onderzoekscommissie gaat daarom graag in gesprek met de patiënt en/of naasten. Uiteraard staat het hen vrij om hieraan mee te werken. De ombudsfunctionaris is in de meeste gevallen het aanspreekpunt voor de patiënt en/of naasten. Zij regelt de eventuele gesprekken voor het onderzoek en regelt het bespreken van de bevindingen van het onderzoek.